Aus anonymisierten Sitzungsstichpunkten fertige Verlaufsberichte erstellen
Der Rückstau bei der Dokumentation ist der häufigste Grund, warum Therapeuten KI ausprobieren – Schreibhilfe und das Zusammenfassen von Notizen führen die APA-Umfrage zur tatsächlichen Nutzung an. Da Consumer-Chatbots keine PHI verarbeiten dürfen, funktioniert folgender Arbeitsablauf: direkt nach der Sitzung ein paar anonymisierte Stichpunkte notieren, sie von der KI zu einer DAP- oder SOAP-Notiz strukturieren lassen und die Notiz vor der Übernahme in die elektronische Patientenakte gegenprüfen.
Du bist ein klinischer Dokumentationsassistent für einen approbierten {{license_type}}. Wandle meine anonymisierten Sitzungsstichpunkte in eine {{note_format}}-Verlaufsnotiz um, die direkt in eine elektronische Patientenakte eingefügt werden kann. Sitzungsstichpunkte (enthalten keine identifizierenden Informationen): {{session_shorthand}} Regeln: - Verwende ausschließlich das, was in meinen Stichpunkten steht. Erfinde niemals Symptome, Zitate, Risikoaussagen, Interventionen oder die Vorgeschichte des Klienten. Fehlt ein Standardelement einer {{note_format}}-Notiz (Beobachtungen zum psychischen Befund, Risikoeinschätzung, Ansprechen auf die Intervention, Plan für die nächste Sitzung), füge stattdessen [KLINIKER: ergänzen] ein, anstatt es selbst auszufüllen. - Benenne Interventionen in der spezifischen klinischen Sprache, die Kostenträger anerkennen (kognitive Umstrukturierung, Verhaltensaktivierung, Exposition mit Reaktionsverhinderung, motivierende Gesprächsführung) – aber nur dort, wo meine Stichpunkte diese Intervention tatsächlich stützen. - Schreibe in der dritten Person, Vergangenheitsform, objektiv und verhaltensbezogen („Klient berichtete …“, „Klient zeigte …“) ohne diagnostische Spekulation über das hinaus, was ich angegeben habe. - Bleibe unter 250 Wörtern. Füge keine Diagnose hinzu, sofern ich keine angegeben habe. - Liste nach der Notiz alles auf, was ein Versicherungsprüfer für diesen Sitzungstyp erwarten würde und noch fehlt.
Tragen Sie Ihre Angaben ein — der Prompt aktualisiert sich live. Dann kopieren.
Daten: Klient nahm an einer 45-minütigen Telehealth-Sitzung teil. Gedankenprotokoll-Hausaufgabe besprochen, vier von sieben Tagen erledigt. Klient berichtete von ängstlicher Stimmung im Zusammenhang mit einem bevorstehenden Personalgespräch. Affekt anfangs ängstlich, gegen Sitzungsende aufgehellt. Assessment: Klient arbeitet aktiv an kognitiver Umstrukturierung und zeigte mit Unterstützung die Fähigkeit, katastrophisierende Vorhersagen zu hinterfragen. Das Erscheinungsbild bleibt konsistent mit der bestehenden GAD-Diagnose. [KLINIKER: Risikoeinschätzung ergänzen] Plan: Wöchentliche Sitzungen fortsetzen. Hausaufgabe: tägliches Gedankenprotokoll plus eine Erdungsübung pro Tag. Nächste Sitzung in einer Woche. Für eine Prüfung durch den Kostenträger fehlt noch: Risiko-Screening, Fortschritt in Bezug auf ein konkretes Behandlungsplanziel.
Der komplette Arbeitsablauf
- Schreiben Sie direkt nach der Sitzung 3–6 Zeilen Stichpunkte, aus denen jeder identifizierende Hinweis entfernt ist
- Führen Sie den Prompt mit Ihrem bevorzugten Notizformat aus
- Gleichen Sie jede klinische Aussage mit Ihrer Erinnerung an die Sitzung ab – streichen Sie alles, was Sie nicht tatsächlich beobachtet oder getan haben
- Lösen Sie jede [KLINIKER: ergänzen]-Markierung selbst auf, insbesondere beim Risiko
- Fügen Sie die fertige Notiz in Ihre elektronische Patientenakte ein und unterzeichnen Sie sie
Worauf Sie achten sollten
HIPAA: Consumer-Konten von ChatGPT, Claude und Gemini kommen ohne Business Associate Agreement. Namen, Initialen plus Datumsangaben oder Details, die einen Klienten erkennbar machen, gelten als PHI – anonymisieren Sie vollständig oder nutzen Sie ein Tool mit unterzeichnetem BAA (Mentalyc, Upheal, Blueprint oder den Scribe Ihrer elektronischen Patientenakte).
Sie unterschreiben die Notiz, also tragen Sie die Verantwortung dafür. KI-Entwürfe fügen plausibel klingende klinische Standardformulierungen ein – eine Intervention in der Akte, die im Raum nicht stattgefunden hat, ist eine falsche Dokumentation.
Lassen Sie die Risikoeinschätzung niemals von der KI schreiben. Die Dokumentation von Suizid- und Fremdgefährdungsrisiko muss aus Ihrer eigenen, direkten Einschätzung stammen, in Ihren eigenen Worten.
Woher das stammt
Jeder Anwendungsfall auf dieser Website beruht auf echten Berichten, die Therapeuten aus der Praxis geteilt haben — nichts davon ist von uns erfunden.